儿童孤独症的临床与病因学研究进展

社工哥哥 · 发表于 2010-10-19 14:19

儿童孤独症的临床与病因学研究进展

来源: 深圳市自闭症研究会

深圳市精神卫生研究所少儿心理卫生研究室

舒明跃

【摘要】儿童孤独症是发生于儿童早期的一种神经精神发育障碍，患病率一般在2~13/10000(国内0.28),临床主要表现为社交障碍、言语发育障碍以及兴趣、情绪和动作行为方面的异常。其病因尚不明了，现有研究提示与遗传因素密切相关。本病的治疗依赖于特殊教育、行为训练与矫正及药物治疗等综合措施，早期积极治疗对改善预后有重要意义。

【关键词】儿童孤独症；临床特征；患病率；病因

【中国分类号】R749.94
【文献标识码】A
1943年，美国医生Leo Kanner 首次报道11例具有以下特征的患儿：他们极其孤独，难以发展人际关系，言语发育迟滞，游戏活动简单重复，能力残缺不全。他们多数以前被诊断为精神分裂症或智力缺陷，但其病症在婴儿期已经出现，且无幻觉和妄想，因此不同于精神分裂症；有些患儿相貌聪明，身体无异常特征，或有良好的认知能力，因而有别于精神发育迟滞。以后30多年中，美国和欧洲相继有类似的病倒报道，但有关该病的归属一直存在分岐。1980年，美国精神病协会出版“精神障碍诊断与统计手册—第3版(DSM-Ⅲ)[2]”，将婴儿孤独症归为“广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder）”，“国际疾病分类第十版（I CD—10，1992）”[3]和我国最新制定的“中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）”[4]都采纳美国DSM系统的做法，将本病归属于“广泛性发育障碍”，使用的诊断名称为“儿童孤独症（childhood autism）。“
1
患病率
由于诊断标准不尽一致，使用的调查工具和框架人口的年龄互不相同，世界各地有关孤独症患病率的研究结果存在很大差别，一般在2~13/10000[5]。Fombonne[6]总结了1996至1999年间以英文发表的23篇有关孤独症流行病学研究的文献，涉及框架人口400多万，年龄范围0~27岁，共确诊患者1553人，平均患病率为52/10000。国内到目前为止仅见福建省有同类研究报道[7]，在10802名14岁以下的儿童中，确诊孤独症患儿3人，时点患病率为0.28%。
本病男性患儿明显多于女性。国内研究大多发现男女性别之比为3~4：1，国内北京报道[8]30例中男孩占了27例，深圳报道[9]86例中，男女性别比为6.8：1。此外，有些研究还发现女性患儿的病情程度较男性严重，平均智商低于男性。
2
临床特征[1.
5.
9]
2.1 发病年龄  按照Kanner的描述，本病的症状在出生后不久即已发生。后来有些研究发现，大约三分之一的患儿出生后有一段（2岁内）正常的发育过程。但在这期间，他们是否各方面确实没有异常则难以断定。因为早期的某些轻微异常可能由于回忆困难或缺乏对正常儿童发育过程的了解而被家长遗忘或忽视。因此，有关本病发病年龄——特别是出生前还是出生后发病的争论至今未能形成一致观点，前述国内外有关诊断标准都笼统地规定为“3岁前起病”。
2.2 主要表现
2.2.1
社交障碍
是从Kanner的开始描述且以后一直被认同的核心症状，其具体表现在不同年龄阶段有所差别。婴儿期，突出的表现是回避眼神接触，对说话声音不感兴趣，对亲昵动作反应冷淡，别人拍手要抱时，不会像一般孩子那样伸手做出预期动作。儿童早期，除了眼神接触方面的缺陷外，依恋行为的发育障碍逐渐显露出来。例如，在与父母分别时不会表现出依恋不舍，在与陌生人接触时，也很少有胆怯不安的反应。到了儿童中期，给人最突出的印象是行为孤僻，对同伴交往或集体活动缺乏兴趣。年长患儿虽然可能与父母同胞之间建立起一定的感情联系，但依然不主动参加集体活动，特别是对接触人明显不感兴趣。损害较轻的大龄儿童可能有与人交往的愿望，或主动与其他孩子接近，但由于在活动兴趣或情绪反应上不能与人产生共鸣，加之言语和理解困难以及行为不恰当，一般难以发展同伴关系。
2.2.2
言语发育障碍  是本病的另一项核心症状。最突出的表现是到了一定年龄还迟迟不会说话，其中有些微（大约50%）根本没有口语形成，有的虽能讲个别单词，但言语发展极其缓慢，词汇量非常有限。年龄较大者说话可能多一些，但常有发音不清及词语运用不当，相关的介词、连词和代词往往被漏掉，对人称代词的使用尤为困难，分不清“你、我、他”的含义，反而经常出现一些无实际交流意义的刻板、重复和模仿言语。他们说话显得单调、平淡，很少抑扬顿挫，也缺乏表情配合。对言语的理解也存在困难：轻者尚能借助背景信息或说话人的手势明白一些简单指令，受影响的仅仅是对抽象概念和词义差别的准确理解；重者根本不能领会别人说话的意思，即使在模仿或重复别人的话，也多不理解其含义。这类患儿有什么要求时，一般直接拉着大人走到想要的东西跟前，既不会用言语，也不会用手势表达。
2.2.3
兴趣、情绪和动作行为的异常  一般来说，患儿的兴趣狭窄或较为奇特，对正常儿童喜欢的玩具和游戏活动大多不感兴趣，对个别玩具或某些物品的依恋却又异常固执，时刻不肯丢下。不少孩子存在焦虑、恐惧、抑郁等不良心境，有些情绪很不稳定，容易暴怒或嚎哭，特别在进入陌生环境或当自己的要求得不到理解或满足时。他们的运动技能一般发育正常，但动作行为常常表现得刻板、生硬，模仿性、仪式化及冲动性行为也不少见。许多患儿过度好运并伴有注意力障碍，有些还表现出破坏、攻击及自伤行为，使得对他们的管理非常困难。
多数（约3/4）患儿的智力水平低于正常范围，生活自理一般也不如正常同龄儿童。但与同等智商水平的弱智儿童相比，他们的操作能力要好得多，有的还表现出惊人的记忆力。
身体方面，从外表到内脏器官的检查一般都无异常。部分患儿可见神经系统阳性体征，包括肌张力减退或增高、体形异常、流涎、肌阵挛性抽搐、踝阵挛、手部或手指的失张力性姿势、表情肌麻痹、斜视等。这些体征主要反映基底节特别是新纹状体功能障碍。
相当多的患儿脑电图检查有异常发现，主要表现为双侧半球局限性或弥漫性的尖波、慢波或节律失调，但均无特异性。结构性影像检查（CT及MRI）发现少数患儿存在脑结构或形态方面的异常。功能性影像（SPECT）检查发现许多患儿大脑额叶、颞叶等部位血流灌注减低，且以左侧半球更为多见。
2.3
病程和预后  本病总体上为慢性病程，随着年龄增长，有些呈进行性恶化，有些为非进行性发展甚至逐渐向好的方向转变，少数成人后可以自食其力地独立生活。智力水平、言语发育水平及病情的严重程度与预后密切相关。
3
病因
Kanner 及其后一些学者的早期调查发现，孤独症患儿多来自社会经济地位较高的家庭，他们的父母多具有智商和高度的抽象思维能力，但情感冷淡，缺乏与人交往的兴趣，亲子之间缺乏沟通，因此认为本病的发生与父母的人格和不良亲子关系有关。也有人提出，有些本来不想要孩子的母亲，无意识中对孩子怀有排斥和敌视心理，可能是造成孤独症社交退缩的原因。后来一些严格的抽样和对照研究都不支持这些结论，因而否定了有关本病因的社会心理因素假说。
3．
1遗传学  过去20年中的有关研究强烈提示孤独症（或至少它的某些亚型）是一种遗传性障碍。其依据是：1有些研究表明本病的同胞患病率为2%~6%，较一般人群高50倍；2本病单卵双生子的共患率明显高于双卵双生子；3孤独症人群中某些遗传性疾病如苯丙酮尿症和和脆性X综合征的发生率较高；4细胞遗传学研究发现孤独症患者存在某些染色体异常，如X染色体短臂重复、13号染色体环状畸形等[5. 10]。分子遗传学研究[111]表明，与本病关系最为密切的染色体区域是7q31-35，15q11-13和16p13.3。男女两性之间患病率的巨大差异提示本病的遗传方式与性染色体有关，但Hallmayer等[12]近期完成的同胞配对分析并不太支持X染色体对孤独症的遗传效应。
3.2 围产期并发症  许多研究提示患儿在出生前、围产期以及新生儿期各种并发症的发生率高于一般儿童，但这些并发症与孤独症之间的因果关系难以确定。有人认为出生前或围产期损伤是那些出生时就发病的孤独症的生物学原因，而出生后脑感染或损伤是那些出生后有一段正常发育过程的孤独症的生物学原因。
3.3 脑器质性病变  部分孤独症患儿存在脑器质性病变，如脑瘫、先天性风疹、结节性硬化、脑炎、严重脑内出血、各种形式的癫痫等。结构性脑影像（CT/MRI）研究[13、14]发现大脑、小脑以及脑干形态和结构方面异常的线索，如脑室扩大、脑干缩小、小脑发育不良或过度增生、大脑皮质发育畸形等，提示有些患儿存在脑内微观结构的异常。对本病患者死后的尸解发现小脑神经元广泛减少，且没有神经胶质增生，提示病变发生在妊娠早期。
3.4
神经生化  这一领域的研究虽未取得一致结论，但却成为目前临床上某些药物用于治疗孤独症的理论依据[1、5]。主要涉及以下神经递质：

15—羟色胺 1/3的孤独症患者存在高5—羟色胺血症，其意义尚不明了。有人认为，它表明中枢神经系统5—羟色胺浓度升高，因而试用能够消耗5—羟色胺的制剂（如苯氟丙胺）对本病进行治疗；也有人认为它反映中枢神经系统5—羟色胺浓度降低，因而采用能够提高突触间隙5—羟色胺浓度的药物（如氟西汀）。
2多巴胺有人认为患儿的多动、刻板行为可能是中枢神经系统多巴胺功能亢进的结果。但有关这一假说的研究大多并未发现脑脊液中高香草酸（多巴胺的代谢产物）浓度。尽管如此，多巴胺受体阻滞剂氟哌啶醇等依然被用于本病的治疗。
3内源性阿片类物质  孤独症儿童的行为与阿片类物质成瘾者在中毒时（社交退缩、对疼痛反应迟钝）以及戒断时（对刺激过敏、焦虑、心境不稳）的表现类似，甚至与出生前暴露过阿片类物质的儿童也有相似之处。根据这些观察，有人提出了孤独症的阿片类物质理论，认为患者体内间歇产生大量脑啡肽和内啡肽是疾病发生的原因。这是临床试用阿片类物质拮抗剂纳曲酮治疗孤独症的理论基础。
3．5
其它有研究[15]发现，孤独症家族中患自体免疫缺陷性疾病的成员多于对照组，提示免疫功能失调在本病的发生中起有一定作用。也有人提出本病的患病人数近年来在大幅增加，其原因与婴儿期广泛接种麻疹—腮腺炎—风疹疫苗损害了免疫系统有关[16]。这一假说引起了强烈的社会关注，但并无充分的支持论据。还有研究[17]提示出生前母体血液中睾丸酮浓度升高可能与孤独症的发生有一定关系。
4
治疗
由于病因未明，对于儿童孤独症的治疗一直缺乏确切有效的方法，目前主要依靠特殊教育、行为训练与矫下及药物治疗等措施，治疗过程中需要家庭、医疗和有关专业人士密切配合。

用于治疗孤独症的药物种类繁多,一般根据患儿的行为特征加以选用[5]。例如，有冲动、刻板和病态依恋行为者，可使用氟哌啶醇(haloperidol)、氯丙咪嗪(clomipramine)或氟西汀(fluoxetine)；有严重多动、注意缺陷和冲动表现者，可考虑哌醋甲酯（methylphenidate）、可乐定(clonidine)或丙咪嗪(imipramine)；对于有严重破坏或攻击行为的患儿，可选用氟哌啶醇、卡马西平（carbamazepine）或三唑酮（trazodone）等；对于社会退缩或自伤行为，纳曲酮(naltrexone)往往为首先药物。
特殊教育、行为训练与矫正必须按照个体化原则进行，事先对患儿的心理发育和各项能力进行全面评估，然后制定有针对性的训练计划和方案，并在严密组织的环境中加以实施。
必须特别强调的是，尽管任何治疗方法都不能彻底改变本病的自然病程，但在积极的综合干预措施下，预后结局是能够获得极大改善的。有鉴于此，对儿童孤独症的早期发现和早期诊断具有非常重要的临床意义。
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